高額療養費制度を利用される皆様へ

①高額療養費制度が平成27年1月から変わりました

②高額療養費制度とはこんな制度です

③負担の上限額は、年齢や所得によって異なります

④さらにご負担を軽減する仕組みもあります

⑤入院される方は用意する費用が少なく済みます

⑥よくあるご質問

＜例＞70歳未満、年収約370～約770万円の方
100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合

➡212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

＜70歳以上の方の場合＞

所得区分			１か月の負担の上限額
		外来 （個人ごと）
現役並み所得者 （月収28万円以上などの窓口負担3割の方）		44,400円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%
一般		12,000円	44,400円
低所得者 （住民税非課税の方）	Ⅱ（Ⅰ以外の方）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方）		15,000円

（注）同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。
この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

＜70歳未満の方の場合＞

所得区分	ひと月あたりの自己負担限度額
年収約1,160万円～の方 健保：標準報酬月額83万円以上の方 国保：年間所得901万円超の方	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%
年収約770～約1,160万円の方 健保：標準報酬月額53万円以上83万円未満の方 国保：年間所得600万円超901万円以下の方	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%
年収約370～約770万円の方 健保：標準報酬月額28万円以上53万円未満の方 国保：年間所得210万円超600万円以下の方	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
～年収約370万円の方 健保：標準報酬月額28万円未満の方 国保：年間所得210万円以下の方	57,600円
住民税非課税の方	35,400円

（注）同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担（７０歳未満の場合は２万１千円以上であることが必要です。）を合算することができます。
この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

（１）世帯合算

お一人の一回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限ります。）の受診について、窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を１か月（暦月）単位で合算することができます。
その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※ ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

（例）70歳未満、年収約370～約770万円の方の場合

（２）多数回該当

直近の１２か月間に、既に３回以上高額療養費の支給を受けている場合（多数回該当の場合）には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。

＜70歳以上の方の場合＞

所得区分	本来の負担の上限額	➡	多数回該当の場合
現役並み所得者	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%		44,400円

（注）「一般」や「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

＜70歳未満の方の場合＞

所得区分	本来の負担の上限額	➡	多数回該当の場合
年収約1,160万円～の方	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%		140,100円
年収約770～約1,160万円の方	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%		93,000円
年収約370～約770万円の方	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%		44,400円
～年収約370万円の方	57,600円		44,400円
住民税非課税の方	35,400円		24,600円

＜例＞70歳未満、年収約370～約770万円の方
100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合

Ａ２．
保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。
また、患者が７０歳未満の場合に自らの自己負担額を合算するためには、レセプト（※）１枚あたりの１か月の自己負担額が２万１千円以上であることが必要です。
なお、高額療養費制度は、かかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません（理由については、Ｑ１０をご覧下さい。）。
（※）ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために、暦月（月の初めから終わりまで）単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します。

Ａ３．
受診した月から少なくとも３か月程度かかります。
高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査はレセプト（医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行われます。レセプトの確定までに一定の時間がかかりますので、なにとぞご理解ください。

なお、医療費のお支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。制度の利用ができるかどうか、貸付金の水準はどのくらいかは、ご加入の医療保険によって異なりますので、お問い合わせください。

Ａ４．
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から２年です。
したがって、この２年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

Ａ５．
高額療養費では、各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています（※）。
※ ただし、健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。
また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。詳しくは、ご加入の医療保険やお住まいの自治体にお問い合わせください。
かかっている病気によっても負担の上限額は変わりませんが、血友病、人工透析及びHIVといった非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は１万円となります。

Ａ６．
入院する前に、ご加入の医療保険から「限度額適用認定証」又は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります。
７０歳未満の方については全員が、７０歳以上の方については住民税非課税の方が、対象となります。
詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。

Ａ７．
高額医療・高額介護合算療養費制度（以下「合算療養費制度」といいます。）とは、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。
詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。

Ａ８．
医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自己又は自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる、一定の金額の所得控除のことを言い、保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です。

Ａ９．
自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます（医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」（住民基本台帳上の世帯）の範囲とは異なります）。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。
また、あるご家庭に、健康保険の被保険者（例：４５歳のサラリーマン）と後期高齢者医療制度の被保険者（例：８０歳の高齢者）が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。

Ａ１０．
高額療養費制度では、ご加入の医療保険が患者の皆様の窓口負担額を把握する方法として、ご加入の医療保険に対して医療機関が医療費を請求する「レセプト」を用いています。（現在のところ、レセプト以外に、医療保険が窓口負担額を的確に把握する方法がありません）。
医療機関は、毎月、暦月単位で、ご加入の医療保険に対して医療費を「レセプト」で請求する仕組みとしており、これにあわせて、高額療養費の支給も暦月単位としています。
ご理解いただきますよう、お願いいたします。

Ａ１１．
同じ世帯に７０歳未満と７０歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、家族の皆様の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています。

①

７０歳以上の方について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、７０歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。

②

７０歳以上の方の入院分の自己負担額と、①によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、７０歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。

③

７０歳未満の方の自己負担額と、②によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。

Ａ１２．
平成22年4月からは、いわゆる「旧総合病院（※）」において、複数の診療科のレセプトを一本化したので、高額療養費の請求も、一つの医療機関としてまとめて行うことができるようになりました。
なお、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれますが、窓口負担が、①70歳未満の方は２万１千円以上のものについて、②70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず、それらを合算して高額療養費を請求することができます。
※ 内科・外科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科がある、収容施設が１００床以上あるなどの条件を満たす病院を指します。総合病院の制度自体は平成８年に廃止されましたが、レセプトの提出方法に関する特例が残っていました。

Ａ１３．
○ 70歳以上の方のうち、「現役並み所得者」となるのは、以下の条件を満たす方（本人とその家族(※)）です。
・国民健康保険及び後期高齢者医療制度に加入している方：本人又は同じ医療保険に加入する70歳以上の方の市町村民税の課税標準額が145万円以上
→ 地元の市区町村で確認できます。
・健康保険に加入している方：被保険者の月収（標準報酬月額）が２８万円以上
→ 加入する健康保険組合又は協会けんぽ都道府県支部（年金事務所でも可）で確認できます。

※ 健康保険の被保険者が70歳未満の場合、被扶養者又は国保の家族の加入者の年齢が70歳以上でも、その方は「現役並み所得者」にはなりません。
※ 所得区分の判定は、療養を受けた月が１～７月の場合は前々年、８～１２月の場合は、前年の所得により行います。

○ ただし、次の条件に該当する70歳以上の方は、申請により「一般所得」と同じ負担額となります。
・家族のうち、同じ保険に加入する70歳以上の方との一年間で得た全ての収入の合計額が５２０万円未満（同じ保険に加入する70歳以上の方がいない場合は383万円未満）等

Ａ１４．
○ 「低所得者Ⅰ」となるのは、①70歳以上の方のうち、②判定の対象となるご家族全員の「所得」(※)の金額が０円になる場合です。

※ 所得区分の判定は、療養を受けた月が１～７月の場合は前々年、８～１２月の場合は、前年の所得により行います。
※ 「所得」とは、それぞれの方の給与や年金などの収入から、必要経費・控除額（公的年金については控除額80万円）を差し引いたものです。
※ 例えば、公的年金だけで生計を立てている方々については、家族それぞれの年金収入が80万円に満たない場合にこの区分の対象となります。

○ 判定の対象となるご家族の範囲は、以下のとおりです。
・国民健康保険の場合は、世帯主と世帯の被保険者全員
・後期高齢者医療制度の場合は、世帯員全員
・健康保険の場合は、被保険者とその方に扶養される家族